新年伊始，在很多城市，每年一度城乡居民医保的集中参保缴费期已经开始进入倒计时。那么，我市的情况如何？由于种种原因还没有参保缴费的，如果过了年底再来参保缴费可以吗？对待遇享受期会有什么影响？有些居民对参保缴费还在犹豫、观望，他们在担心什么？本期“鞍山医保”微信公众号【答疑解惑】专栏继续跟大家聊一聊“关于城乡居民医保参保缴费的五个误区”。
误区一：城乡居民医保是自愿参保，为什么还要上门催缴？
首先纠正一个说法：无论是医保和税务部门的干部，还是村镇、社区的基层工作人员，包括学校的老师、驻村干部等，向村民、居民和在校学生做参保动员和医保政策宣传工作，绝不是什么“上门催缴”或搞什么“强制参保”。他们代表政府组织和动员大家参加城乡居民医保，属于履职尽责行为，是不带有任何私利的，也不是为了得到什么“好处”，事实上也没有得到任何的“好处”。他们之所以不厌其烦地一次次在村里的大喇叭里和各个工作群里反复地动员大家参保缴费，只是不希望看到我们的村民、居民和孩子一旦身患重病却因为没有参保而陷入生活的困境。
说到“自愿参保”。的确，我们国家城乡居民医保目前实行的是“自愿参保”原则，也就是说是“非强制性参保”。虽然是“自愿”的、“非强制性”的，但根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。”也就是说，依法参保是公民的法定权利和义务。因此，我们希望广大城乡居民能够积极主动地参加城乡居民医保，并努力为大家更加方便快捷地参保缴费提供更好的服务。
正是为了增强广大城乡居民参保的获得感、提高城乡居民连续参保特别是在身体健康的情况下也继续参保的积极性，前面提到了，自2025年起，对城乡居民医保连续参保人员和年度内基金零报销人员，分别采取提高大病保险的最高支付限额的激励性政策。同时，我们还应看到，由于城乡居民参保是“自愿”的、“非强制性”的，如果不采取必要的保护性措施，难免会出现“选择性参保”的问题----有的人在身体健康时不参保、不缴费，在生病时再来参保缴费并想要立即享受医保待遇；还有的人觉得自己年轻身强体壮不会生病，参保后享受医保待遇的几率不高，于是现在不参保，想着等过些年自己年老体弱了或生病时再来参保缴费。应该说，在现实生活中抱有这种“选择性参保”想法的人不在少数。但这对于其他正常在每年集中参保缴费期参保缴费的人来说是不公平的，你的“投机取巧”行为损害的是全体参保人的公共利益。如果不对这种“选择性参保”行为在制度上加以必要的约束，任由这种行为滋生蔓延的话，不仅有悖公平合理的原则，而且必将导致整个医疗保险制度的“崩盘”。因此，着眼于城乡居民医保制度的长期稳定和可持续发展，着眼于维护广大参保人员的公平权益，国家除了通过政策调整来进行有效的管理和规范之外，也需要各级政府部门特别是基层的工作人员做好医保政策宣传和参保缴费的组织动员工作，鼓励和引导广大城乡居民积极参保、及时参保、连续参保。所以，当我们的村干部、社区工作人员和学校的老师登门或在工作群里组织动员你参保时，请不要抱有抵触情绪或持怀疑态度。你可以自愿选择参保或不参保，你也可以如实反映自己面临的困难和对医保政策的疑惑，我们都会尽力帮助你解决实际困难，为你“答疑解惑”，让“医保”成为这个寒冬里最温暖的一缕阳光，铺撒在每一个人的身上。
误区二：缴费着啥急？等啥时候有病了再参保也来得及。
大家知道，城乡居民医保实行的是年度预缴制度，一般将每年四季度（10月—12月）设定为集中参保缴费期，参保人须在集中参保缴费期内预先缴纳下一年度的保费。如果错过集中参保缴费期再来参保缴费，参保人不仅要按年度标准缴费，而且要等到三个月的待遇等待期期满的次月起至当年末，才能享受医保待遇。
从多年来的参保缴费工作实践来看，绝大多数参保人能在每年的集中参保缴费期内完成参保缴费，但也有少部分人总是要拖到集中参保缴费期快要结束了才来办理参保缴费手续；还有的人觉得先把费用缴了吃亏，想着等有病了之后再来参保缴费。这两种想法都是要不得的。首先，拖到集中参保缴费期快要结束才来参保缴费，如果在线下缴费服务窗口缴费的话，极易碰上人员拥挤缴费排长队的情况；即便是现在已开通线上缴费渠道，但集中到参保缴费期快要结束也容易出现网络拥堵的情况，如果再赶上年底税务征缴系统升级改造停机等特殊情况，缴不上费干着急也无能为力了。其次，“等有病了再来参保缴费”的想法更不可取，实际上也占不到任何便宜。因为按照城乡居民医保参保缴费政策规定，参保人错过集中参保缴费期再来参保缴费，要有三个月的待遇等待期期；在待遇等待期内，参保人无法持卡就医，其发生的医疗费用也无法进行医保报销。特别是按照新的参保缴费政策规定，自2025年起，未在集中参保缴费期按时参保缴费人员和断缴人员，均设定固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保一年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。
这一新的政策变化，对参保人的影响还是挺大的。特别是对于断保人员（也就是自2025年度开始未连续参保人员）来说，以往你断保一年，只是影响你在断保当年不享受待遇；自2025年开始，如果你断保的话，不仅在断保当年不享受医保待遇，此后即便你在下一年度的集中参保缴费期内及时参保缴费了，由于你上一年度没有参保，成为了“未连续参保人员”，那么你在参保缴费当年也要设置3个月的固定待遇等待期；并且，此后每多断保一年，在3个月的固定待遇等待期的基础上还要增加变动待遇等待期1个月。虽然作为补救性措施，新政策规定了“参保人员可通过参照当年参保地个人缴费标准，缴纳断保年度个人缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期”，但同时也明确了“连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月”。也就是说，自2025年起，如果你连续4年及以上没参保的话，即便后来你通过缴纳断保年度个人缴费的方式修复变动待遇等待期，同样也要有至少6个月不能享受医保待遇。所以，现在还没有参保缴费的，务必抓紧时间。不要等到集中参保缴费期快要结束了或已经过了集中参保缴费期生病之后再来参保缴费，那时候不能及时享受医保待遇甚至耽误了及时看病治疗，就要追悔莫及了。
误区三：“我现在年轻身体好，没必要花钱参加医保。”
这种想法，在社会上特别是年轻人中间还是具有一定的代表性的，但其实也是不正确的。虽然总体上看年轻人的发病率和病情严重程度确实要比老年人低，但从近几年卫健部门公布的统计数据情况看，包括恶性肿瘤在内的重疾发生率在逐年攀升，很多疾病都呈现出年轻化的趋势。俗话说：天有不测风云，人有旦夕祸福。生活中充满各种“不确定性”，而疾病是其中最大的一个“不确定性”因素。疾病的风险每个群体都会面对，年轻人也不例外，谁也无法预料自己会在什么时候得上一场什么样的病或遭遇什么样的意外伤害，而一旦不幸身患重疾或受到严重的伤害，巨大的医疗花费无疑是摆在每一个人及其家庭面前难以克服的困难。青壮年往往是一个家庭的顶梁柱，要是自己因病倒下或发生意外，就医救治必然会给个人和家庭带来沉重的经济压力和负担；而参加医疗保险，是我们每个人面对疾病和意外风险的不确定性时应当作出的一个最重要、最理性的选择。那种觉得自己年轻身体好、疾病不会找上自己的侥幸心理绝不可取，基于这种侥幸心理而轻易地“弃保”“断保”，无异于驾车行驶在高速公路上却不系安全带，是非常不明智的。
另外，大家还应该知道，城乡居民医保作为国家基本医疗保障制度，具有社会化的属性，是社会这个大家庭成员互助共济的一种体现。现在身体健康的参保人虽然暂时不需要医疗花费享受不到医保待遇，但你缴纳的保费可以共济给有需要的病人使用；而当你生病或年老体弱有需要的时候，也会得到其他参保人的共济帮助。须知，正是每一个参保人缴纳的每一笔费用加上国家的各级财政补助，汇聚成了“城乡居民医保”这个大的医疗互助共济保障“基金池”，进而为每一个因为医疗负担沉重而陷入经济困境的参保人提供了重要保障。正所谓：今天我为人人，明天人人为我。基本医保，保障的是整个社会的健康运行，人人都是贡献者，人人也都是受益人。因此，不论你现在是否年轻、身体是否健康，及时地参保缴费，都是明智而且必要的选择。
误区四：“年年参保没比别人多啥好处，交了保费一年没去看病，钱岂不是白交了？”
应该说，这两种声音还是比较有代表性的。某种意义上讲，年年参保的希望得到一定的鼓励，参保后没享受医保待遇的想要得到一定的补偿，这两种诉求是具有一定合理性的。作为对群众呼声的回应，2024年7月国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发【2024】38号），其中首次提出：“对城乡居民医保连续参保人员和年度内基金零报销人员，分别提高大病保险的最高支付限额不少于1000元。”根据国家文件的指导意见，我省、我市将这个激励额度提高至4000元。具体的政策是：自2025年起，对连续参加居民医保满4年人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高的总额不超过大病保险年度最高支付限额的20%。按照新政策，全省统一设立城乡居民医保大病保险年度最高支付限额40万元。连续参保激励和零报销激励政策实施后，自2025年起，我市连续参加居民医保满4年人员和当年基金零报销参保人员，累计可获得的激励额度最高可达到8万元。也就是说，这两类参保人员大病保险的年度最高报销额度可达到48万元。
曾经有人问：为什么激励政策要采取“提高大病保险最高支付限额”的方式？能不能跟车险交强险一样采取“不出险降低保费”的方式呢？
先说说为什么要采取“提高大病保险最高支付限额”的激励方式。因为从现实情况来看，对于大多数参保群众来说，一般性的普通疾病经过基本医保的门诊和住院保障之后，虽然个人也要承担一定的费用，但经济负担相对而言较轻，但倘若不幸身患大病、重病，治疗所需医药费用超过基本医保的最高支付限额（封顶线）之后，医疗负担比较沉重，这个时候就需要由大病保险来帮助解决问题了。可以说，大病是容易导致群众因病致贫、因病返贫问题的主要因素之一，而大病保险是有效缓解因病致贫、因病返贫问题的一个最直接最重要的手段。因此，此次政策调整有针对性地提出，自2025年开始，连续参保人员和年度内基金零报销人员，可以享受“提高大病保险最高支付限额”的激励。新政策的出发点和着力点是优先解决群众大病负担过重的问题。
那么，为什么激励政策没有像车险交强险一样采取“不出险降低保费”的方式呢？大家首先应该明白，城乡居民医保是国家保障制度，公平普惠、互助共济是基本原则，也是这项制度的基本要求和鲜明底色。在这项制度里，参保人不分年龄、身份和身体状况平等地分担参保缴费的义务，也平等地享受医疗保障待遇，体现的是风险共担和共建共享的社会保险理念，也是国家保障制度维护社会公平正义的具体实践。而“车险”属于商业保险，遵循的是市场规则，采用的是市场规则下商业保险的运行模式。为了吸引客户参保，“车险”确实有这样的规定：如果第一年没有出险，第二年保费会适当下调；但如果某一年出险很多、理赔额度较大的话，第二年保费肯定也要上调并且上调的幅度较大，甚至会直接拒绝承保，这是商业保险的底层逻辑。那么，设想一下：城乡居民医保能不能按照这种商业保险模式来运行呢？换句话说，我们能因为有些人患病了、花费医药费较多就提高他的缴费标准，甚至取消他的参保资格吗？显然不能。如果那样的话，我们的“医保”就从根本上背离了减轻群众医药负担的初心，也无法发挥社会“稳定器”和“压舱石”的作用。作为社会保险，我们不能因为一些人患病就提高这一最需要帮助群体的缴费义务，同理也不宜因为另外一些人没有患病而降低这部分健康人群的缴费标准，只有这样才能确保医保基金的安全稳定运行和可持续发展，进而更好地发挥医保基金的互助共济保障功能。
当然，考虑到健康群众对连续参保希望能得到一些鼓励和回报的合理诉求，此次政策调整通过适度提高大病保险最高支付限额的方式来激励连续参保人员和年度内基金零报销人员，应该说这既在一定程度上回应了群众的呼声，使其在发生大病时能够切实享受到政策的红利，同时也兼顾了基金平衡和全体参保人的利益。
误区五：“参加居民医保没啥用，小病用不上，大病不管用。”
说到城乡居民医保，网上一些根本不了解医保政策的自媒体炒作最多的一句话就是“参加居民医保没啥用，小病用不上，大病不管用！”事实上果真如此吗？
当然不是。先来说说“小病”。所谓“小病”，指的是一些在普通门诊治疗就可以解决的疾病，比如常见的普通感冒头疼脑热等。那么，对应的城乡居民医保是有“普通门诊统筹”保障政策的。我市城乡居民医保参保人得了头疼脑热之类的“小病”，在各级门诊定点医疗机构看病开药，单次起付标准（门槛费）20元，全年不超过100元；统筹支付比例分别为60%、55%和50%；年度支付限额500元。仅此一项，就超过了参保人缴纳的年度保费（人均400元）。
再来说说“大病”。所谓“大病”指的是一些病情较为严重需要住院治疗的疾病。城乡居民医保参保人一旦不幸得了大病在医院住院治疗时发生的医疗费用，可以由医保统筹基金按一定比例分担，并且住院的医保待遇水平比门诊还要更高一些。目前，我市城乡居民医保在不同等级的定点医院的统筹支付比例分别为70%、80%、83%，超过了全国平均68.3%的水平。参保人在我市不同等级医疗机构住院发生的合规医疗费用扣除“起付标准”（门槛费700元、400元、200元）后，可按上述比例由医保统筹基金支付，年度最高支付限额（封顶线）为8.5万元。
可能有人会担心：我一旦得了重病花费超过了8.5万元，怎么办？医保还管吗？当然管。如果一些不幸身患重病的参保人治疗费用高达十几万、几十万元超过了我们基本医保的“封顶线”（8.5万）怎么办？不要担心，还有“大病保险”为你分担。参保居民身患重病在享受基本医疗保险保障待遇之后，对其自付的合规医疗费用还可以由大病保险公司按政策规定予以“二次”报销，大病保险最高可支付至40万元。并且，大病保险的保费统一由城乡居民医保基金支付，参保人个人不需要额外缴费；大病保险支付费用也无需参保人先行垫付，已经与基本医保统筹实现了“一站式”直接结算，因此“大病保险”又经常被称之为城乡居民医保的“隐形待遇”。另外，对于像不幸身患癌症等重大疾病的参保人，需要使用抗肿瘤治疗靶向药等“高值药品”的，城乡居民医保同样也可以享受“高值药品保障待遇”，个人先行自付比例为20％，参保患者在我市高值药品指定供药的定点医疗机构和定点药店购买使用此类药品时，按比例扣除先行自付费用后，统筹基金按70%的比例支付。
所以，那些关于居民医保“小病用不上，大病不管用”的说法是毫无根据的，散播这样的谣言也是极其不负责任的行为。大家不要轻信，被误导。